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上海的女大学生遭受了沉重的病理赔偿和拒绝。
时间:2019-03-25 04:45:02 来源:克山农业网 作者:匿名



东方网记者王志国,记者毛丽君6月25日报道:上海大学女大学生罗纳尔迪尼奥(化名)不幸遭遇“系统性红斑狼疮”,幸好她在上海太平养老保险股份有限公司分公司(下面据说太平公司为住院医疗保险,住院津贴组医疗保险投保了保险。但是,当罗纳尔迪尼奥申请保险公司的索赔时,他被拒绝了。今天下午,上海浦东总裁新区人民法院尹勇担任主审法官并公开审理了此次人身保险合同纠纷案件,最终案件由法院在法庭上成功解决。

案例审查

患有狼疮红斑狼疮的女大学生

罗纳尔迪尼奥是一名上海人,五年前被上海大学录取,并一直在学校学习。罗纳尔迪尼奥入学后,上海大学在保险期间为医院的团体医疗保险,住院团体医疗保险等投保。 2017年4月6日,罗纳尔迪尼奥因住院被诊断为“系统性红斑狼疮”,于2017年4月25日出院。他多次入院治疗。根据保险条款的规定,太平公司应充分声称罗洛的医疗费用和住院津贴总额为24,598.88元。 2017年7月,罗纳尔迪尼奥申请向太平公司提出索赔,但遭到拒绝。

太平认为,尽管罗纳尔迪尼奥在2017年4月被诊断出患有系统性红斑狼疮和狼疮胃肠道损伤,但根据病史记录,罗纳尔迪尼奥“反复腹痛伴呕吐10年”,这是狼疮胃肠道损害的典型症状。可以看出,罗纳尔迪尼奥患有红斑狼疮或在投保前已出现症状。这是一种“疾病保险”,符合保险合同中规定的豁免情况。被告不对索赔负责。

法庭审判现场

法官总结了争议的焦点

合议庭认为,本案争议的焦点是被告是否可以援引所谓的豁免条款,并拒绝承担支付保险费的责任。

被告提出争议保险条款的第五条是“责任免除”:保险人因患病或者在被保险人住院或者医疗费用之前发生的症状,不承担保险责任。 。被告辩称,原告的情况符合条款和条件的豁免,被告可能不支付。首先,该条款的条款本身并不清楚,导致各方对其理解存在分歧。被告认为,只要原告出现上腹痛和呕吐等症状,即使未被诊断为系统性红斑狼疮,也是“职业生涯”,免除责任。原告辩称,该条款仅适用于被保险人在投保前有系统性红斑狼疮引起的上腹痛和呕吐症状的情况。此外,法庭在盘问中发现,从2008年6月到2017年3月,原告多次到医院进行腹痛和呕吐,但诊断结果更可能是肠胃炎或胃肠道疾病。根据法律规定,如果对格式条款有两种以上的解释,则应作出不利于提供该条款的解释,即被告。

其次,虽然保险条款规定了豁免条款,但它具有适用的前提:被告在保险合同订立时已对被保险人就相关疾病或症状作出明确询问。原告认为,在这种情况下,当被保险上海大学为原告投保2016年团体人寿保险时,被告的保险单包括“系统性红斑狼疮”,但没有询问其他胃肠道疾病或症状。对此,上海大学投保人做出了真实的答复。在这种情况下,如果被告被允许援引豁免条款,则被保险人未被查询的所有疾病或症状的豁免无疑将使保险人逃避其法律义务,违背诚信原则。

法院辩论结束后,原被告均表示愿意在法院的主持下进行调解,并自愿达成调解协议:被告支付原告保险费24,598.88元,诉讼费用由被告承担。

法官的陈述

案件一审判决后,院长尹勇作为审判法官,就审判中发现的有关问题向原被告作了进一步解释。

尹勇院长指出,本案的原告是一名年轻的女大学生。不幸的是,她身患重病,法官对她的情况深表同情。被保险上海大学为原告购买团体人身保险,履行了保险过程中真实披露的义务。现在,原告起诉被告在诊断后支付医疗费和住院津贴。合议庭认为,原告的请愿是合法,合理和合理的。目前,随着保险业的发展和群众保险意识的增强,越来越多的学校正在为学生购买团体人寿保险。在司法实践中,校园团体保险的保险和索赔存在一些问题,容易引起纠纷诉讼。这种情况是典型的案例。

尹勇院长指出,本案争议的核心是一对相互关联的法律权利和义务:保险人有权查询,保单持有人如实告知。他们的法律依据是“保险法”第16条第1款。中国的保险立法采用了查询宣传,也就是说,被保险人没有义务告知,通知的范围仅限于保险公司查询的事项。如果保险公司没有询问,被保险人不需要通知。这种权利和义务模式由法律直接规定,不能以合同豁免条款的形式放弃。虽然案件是团体保险,批量合同,简化程序和调查内容相对简单,但保险人的法定责任并未减少。

当然,被保险人也有义务如实告知。院长尹勇提醒说,与个人保险相比,校园团体保险的真实通知具有一定的特色。根据法律,学校通知的范围不仅包括它知道或应该知道的内容,还包括被保险人(学生)知道或应该知道的内容。换句话说,如果学校由于对学生状况的不理解而在保险时对保险公司的查询作出虚假陈述,那么学生可能无法在保险事故后获得索赔。

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